關(guān)系到600多萬醫(yī)保參保人的社區(qū)門診醫(yī)保制度將有新變動。原先東莞參保人在一個鎮(zhèn)里，只能選擇一個定點門診就醫(yī)才能獲得醫(yī)保報銷。南都記者獲悉，為了提高社區(qū)門診的利用率，以及方便市民就近就醫(yī)，今后這一規(guī)定將有望放寬，社保政策將允許參保人選擇多個定點門診，甚至跨鎮(zhèn)就醫(yī)。同時，醫(yī)保報銷比例將降低5%-10%，參保人需要自己支付的就醫(yī)費用也將相應(yīng)增加。目前，這一政策還處在草擬階段，預(yù)計將在3月內(nèi)報請市政府審批，相關(guān)政策文件的出臺預(yù)計將在上半年完成。之后將在個別鎮(zhèn)街展開試點，再向全市推廣實行。

鎮(zhèn)內(nèi) 多點就醫(yī) 報銷比例將降低

在 市社保局務(wù)工作會議開放日 活動，記者了解到，目前東莞實行社區(qū)首診制度，即就醫(yī)時必須先在定點社區(qū)門診進行診治，如果病情需要轉(zhuǎn)送大醫(yī)院就診，也需要通過社區(qū)門診開出轉(zhuǎn)診單，才能進行醫(yī)保報銷，否則只能自費就醫(yī)。這一點備受參保人詬病。一些社區(qū)門診轉(zhuǎn)診率過高，被指為大醫(yī)院 搶業(yè)務(wù) 。

而在鎮(zhèn)街內(nèi)或者是全市范圍內(nèi)實行自由就醫(yī)，享受醫(yī)療報銷是很多參保人殷切期盼的，這也是今年東莞兩會時政協(xié)委員和人大代表反映的熱點問題。針對這一情況，東莞市社保局醫(yī)療保險科科長袁鷹在會議上說， 今后參保人可在鎮(zhèn)街內(nèi)選取多個社保定點門診 ，有望實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)自由就醫(yī)。

但是，醫(yī)保報銷的比例也將有所下滑。據(jù)悉，今后的醫(yī)保政策擬將調(diào)整為 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，支付比例由70%下調(diào)為65%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，支付比例為60%；符合規(guī)定的急診，以及在本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診搶救的支付比例為65%，其他符合規(guī)定的門診搶救支付比例為60%。 這就意味著市民如果選擇了 多點就醫(yī) ，那么看病時自己要掏更多的錢。

監(jiān)管及費用審核難度加大

市社保局也表示，由于定點門診的選擇面增多，對社區(qū)門診醫(yī)療保障的管理難度也將加大， 社區(qū)衛(wèi)生站原先只面對本轄區(qū)的群眾，建立健康檔案，進行疾病跟蹤管理，開展公共衛(wèi)生服務(wù)。如今他們要向更廣泛的全鎮(zhèn)參保人服務(wù)，除了不利于展開有針對性、個性化的醫(yī)療服務(wù)外，站點之間的人力、物力等資源分配和調(diào)控的難度也將增加 。此外，社保部門對于社區(qū)衛(wèi)生站點執(zhí)行社保政策的監(jiān)督管理和費用審核的難度也會提升。

同時，市社保局也擔(dān)心，這一政策的調(diào)整會帶來新的 看病難 問題。自由選擇意味著優(yōu)勝劣汰，參保人必然會聚集到少數(shù)條件較好，或有名醫(yī)坐鎮(zhèn)的站點，一旦超過該站點的服務(wù)能力，市民看病將要長時間排隊等候，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量也無法保證，造成新的 看病難 。

另一方面，地理位置偏遠(yuǎn)，或者技術(shù)水平低下的站點長期 門庭冷落，形同虛設(shè) ，也得不到發(fā)展壯大，造成資源浪費，長此以往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將無法均衡發(fā)展，最終損害的還是參保人的利益。

鼓勵單點就診 報銷比例上升5%

鑒于以上原因，袁鷹表示，社保部門首先還是鼓勵參保人優(yōu)先選擇社區(qū)首診，并在政策上對這一選擇有所傾斜，報銷比例將上升5個點。據(jù)悉，參保人不選擇鎮(zhèn)內(nèi) 多點就醫(yī) 的，仍按原 社區(qū)首診 方式選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，作為其門診首診點，在指定門診就醫(yī)時，支付比例從原來70%提高到75%。

病情需要轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，符合規(guī)定的急診以及在本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診搶救的支付比例也將從70%提高為75%，其他符合規(guī)定的門診搶救支付比例不變，依舊為60%。

跨鎮(zhèn)選點就醫(yī)需每年確認(rèn)

據(jù)悉，目前跨鎮(zhèn)街就醫(yī)是不能享受報銷的，但是由于東莞很多市民居住地和工作地不在同一個鎮(zhèn)街，跨鎮(zhèn)街選點就醫(yī)問題備受關(guān)注。袁鷹表示，接下來將對相關(guān)政策進行適度調(diào)整。 參保人因工作地與居住地不在同一鎮(zhèn)街的，在堅持 社區(qū)首診的基礎(chǔ)上，可在另一鎮(zhèn)街，工作地或居住地所在鎮(zhèn)街，選擇一個定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為其跨鎮(zhèn)門診轉(zhuǎn)診就醫(yī)點。

在原 社區(qū)首診 就醫(yī)點鎮(zhèn)街就診的，按上文提到的規(guī)定就醫(yī)結(jié)算；在選定跨鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，按上述相當(dāng)于鎮(zhèn)內(nèi) 多點就醫(yī) 的相應(yīng)規(guī)定比例結(jié)算。袁鷹提醒，跨鎮(zhèn)選點就醫(yī)須由參保人一年選擇確認(rèn)一次，選點后逾期不重新確認(rèn)的，視同選擇定點首診。

市民吐槽

定點門診在哪兒，70%的人都不知道

有些社區(qū)定點門診選點太偏僻， 70%的人都不知道在哪兒 ，也引發(fā)了市民代表和社保部門的熱議。

住在宏遠(yuǎn)社區(qū)的王小姐說， 附近幾乎沒有定點社區(qū)門診，有些地方門診比醫(yī)院還偏僻，孩子有個發(fā)燒過敏的，我們一般都直接去大醫(yī)院看病的，每次看病都要一兩百塊錢，只能自己出錢。 也有不少市民反映，即使有定點門診，也只能在所在社區(qū)的一家門診看病，才能享受報銷。一位參保單位代表藍(lán)景新表示， 有的社區(qū)門診太偏了，我們都找不到。除了工廠附近外，小區(qū)附近也要有。有些時候不是我們不想去社區(qū)看病，但是你去問定點門診在哪兒，70%的人都不知道。即使知道也沒有直達(dá)的公車，所以只好去大醫(yī)院看病。社區(qū)門診要盡量開在大家都方便的地方，這個比較重要。

社保局回應(yīng)

有的社區(qū)衛(wèi)生中心，我都找不到在哪

這一點也得到了在場的市社保局領(lǐng)導(dǎo)們的認(rèn)同。市社保局副局長張亞林表示， 當(dāng)?shù)卣欢ㄒ聸Q心，應(yīng)該把社區(qū)社保的這個點設(shè)在最方便群眾的地方上。有的中心我都找不到在哪里，有時候不是說他一定要去大醫(yī)院，沒辦法，而是只知道這個大醫(yī)院。 據(jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，這一情況幾乎在每個鎮(zhèn)街都存在。

專家看法

社保資源有限，同一鎮(zhèn)區(qū)沒必要設(shè)多個點

對于即將進行的政策調(diào)整，東莞市社保局還邀請了社會各界代表參與討論，征求意見。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授夏蘇建認(rèn)為，為了解決工作和居住地不一致而允許跨鎮(zhèn)街選擇，或者定兩個點是可取的，但是同一個鎮(zhèn)區(qū)里面沒有必要設(shè)多個點或是自由就醫(yī)。 有多少個人有這個需求？如果說為了方便就醫(yī)而犧牲了整個廣大參保人的 保基本(的利益就不可取了)，比如說大病報銷，從60%降到50%或者從50%降到40%，這是需要充分研究的，畢竟社保的資源是有限的，不能因為有參保人反映，就一定要實現(xiàn)多點就醫(yī) 。

趨勢預(yù)判

看病人數(shù)可能激增

社區(qū)門診基金面臨壓力

社區(qū)門診醫(yī)保政策調(diào)整后，轉(zhuǎn)診支付比例下降，預(yù)計轉(zhuǎn)診人次大幅增長的態(tài)勢將有所緩解。 社區(qū)首診 不再僅局限于一個定點門診，方便了市民就近就醫(yī)，社區(qū)就診人次可能在短期內(nèi)大幅增長。

市社保局表示，考慮到以上的趨勢變化，以2013年社區(qū)門診統(tǒng)籌基金運行的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如果醫(yī)保費率下半年從2.5%恢復(fù)到3%，那么預(yù)計2014年這一基金的征收金額將達(dá)14.7億元。如果市政府將醫(yī)保優(yōu)惠費率繼續(xù)延期，那么這一數(shù)字可能會低于預(yù)期。在社區(qū)門診統(tǒng)籌相關(guān)支付比例調(diào)整之后，今年將支付的待遇將達(dá)到11.9億元，基金收支可以實現(xiàn)平衡。

但是從長遠(yuǎn)來看，未來幾年可能出現(xiàn)費用控制難度大，基金支出增大的壓力。市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示， 放開鎮(zhèn)內(nèi)自由就醫(yī)，可能在短期內(nèi)刺激社區(qū)門診就醫(yī)人次增長，不同站點之間由于硬件建設(shè)、技術(shù)水平、地理位置等差異，可能會導(dǎo)致服務(wù)人群大幅波動，費用控制難度增大，造成浪費，基金支出壓力增長 。