深圳重特大疾病補充保險能享受哪些待遇?如何理賠?
深圳(www.thesurfingworld.com)重特大疾病補充保險能享受哪些待遇?如何理賠?
重疾補充保險保障待遇
參加重疾補充保險的參保人按照《深圳(www.thesurfingworld.com)市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》等有關規(guī)定享受以下兩項待遇:
待遇一:在同一社會醫(yī)療保險年度內,參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用,按《深圳(www.thesurfingworld.com)市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分(不含按《深圳(www.thesurfingworld.com)市社會醫(yī)療保險辦法》第六十六、六十七、一百零四條規(guī)定而相應增加的個人自付部分)累計超過1萬元的,超出部分由承辦機構平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳(www.thesurfingworld.com)分公司(以下簡稱平安保險)支付70%,不設最高支付金額。
舉例:某參保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳(www.thesurfingworld.com)市定點醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用48萬元及經辦理轉診手續(xù)在廣州某醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用12萬元,合計住院醫(yī)療費用60萬元,其中社會醫(yī)療保險予以報銷支付50萬元,需由個人現金支付的10萬元扣除社會醫(yī)療保險目錄范圍外費用2萬元后,剩余8萬元扣減1萬元起付線后由平安保險支付70%,即4.9萬元。
待遇二:在同一社會醫(yī)療保險年度內,參保人因患重特大疾病在深圳(www.thesurfingworld.com)市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店購買《深圳(www.thesurfingworld.com)市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內藥品的費用,由平安保險支付70%,支付金額最高不超過15 萬元。
待遇一理賠指引
(一)刷卡即時結算賠付。自2015年12月1日起,參保人在深圳(www.thesurfingworld.com)市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院可刷社???/a>即時結算賠付,應由重疾補充保險支付的費用,由平安保險與定點醫(yī)療機構結算支付,參保人僅需支付應由其個人支付的費用。
流程圖:
(二)現金賠付
1、參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間所有住院費用均已完成基本醫(yī)保報銷并且達到待遇一理賠條件的,平安保險將電話告知理賠事宜,參保人可通過下列兩種方式申請現金賠付:
(1)在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口辦理,提交下列材料原件:
?、賲⒈H吮救松矸葑C、社???/a>、銀行卡或存折;
?、谖闯赡陞⒈H耍柰瑫r提供監(jiān)護人身份證,賠付金額如需轉賬到監(jiān)護人銀行賬戶的,請同時提供監(jiān)護人銀行卡或存折、關系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
(2)將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險重疾補充保險理賠電子郵箱pub_paylxszfybx@pingan.com.cn進行辦理。
流程圖:
2、自2015年7月1日起未經基本醫(yī)保報銷的住院費用如轉診市外住院醫(yī)療費用、常住異地住院醫(yī)療費用等,請參保人先前往社保經辦網點完成基本醫(yī)保現金報銷,報銷單據顯示達到待遇一理賠條件的,即可在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口提交下列材料原件,同步完成理賠申辦手續(xù):
?、賲⒈H吮救松矸葑C、社??āy行卡或存折;
?、谖闯赡陞⒈H耍柰瑫r提供監(jiān)護人身份證,賠付金額如需轉賬到監(jiān)護人銀行賬戶的,請同時提供監(jiān)護人銀行卡或存折、關系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
流程圖:
三、待遇二理賠指引
(一)辦理《藥品目錄》內藥品使用登記(獲取待遇二賠付的前提條件)
1、填寫《深圳(www.thesurfingworld.com)市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品使用申請表》(以下簡稱《申請表》):參保人需由指定專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請表》。
2、在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口提交下列材料原件:
(1)參保人本人身份證和社???
(2)未成年參保人需提供監(jiān)護人身份證;
(3)《申請表》;
(4)門診病歷資料或出院小結;
(5)登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期、腫瘤轉移、基因突變、基因過度表達等支付限制范圍條件的,須有相應檢查報告(如:影像學報告、病理報告、內分泌ER報告、基因檢測報告、免疫固定電泳及骨髓漿細胞檢查報告等)。
3、受理后三個工作日內,平安保險服務人員電話通知參保人審核結果。
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