備受關(guān)注的大病保險(xiǎn)方案終于見(jiàn)端倪，《江門(mén)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》和《江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)》正面向社會(huì)征詢(xún)意見(jiàn)，方案通過(guò)后將從明年開(kāi)始實(shí)施。根據(jù)方案，城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限由20萬(wàn)元提高至30萬(wàn)元，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)提高額度更大，由原來(lái)的30萬(wàn)元提高至60萬(wàn)元。昨日，江門(mén)市人社局向媒體解讀方案稱(chēng)，大病保險(xiǎn)將交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作，以便控制基金風(fēng)險(xiǎn)。此外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還需負(fù)擔(dān)社區(qū)(家庭)醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)運(yùn)作。

對(duì)此，江門(mén)市社保局局長(zhǎng)俞雪花表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，實(shí)為政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的一種方式，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的提高和基金風(fēng)險(xiǎn)控制。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將試點(diǎn)介入社區(qū)醫(yī)生服務(wù)，也可從基層開(kāi)始控制大病發(fā)病率， 從小病開(kāi)始控制發(fā)病率，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以控制基金風(fēng)險(xiǎn)。 俞雪花說(shuō)。

[細(xì)節(jié)解讀]

1

交多少？報(bào)銷(xiāo)多少？

城鄉(xiāng)醫(yī)保：年繳70元，最多報(bào)銷(xiāo)30萬(wàn)元。

職工醫(yī)保：個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)(2100元以上)的2%繳納，最多報(bào)銷(xiāo)60萬(wàn)元。

根據(jù)方案，2014年城鄉(xiāng)醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)上限為10萬(wàn)元，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限為20萬(wàn)元，累計(jì)疊加最高報(bào)銷(xiāo)上限提高至30萬(wàn)元。其中，城鄉(xiāng)醫(yī)保大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍包括，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)，并且在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的累計(jì)自付費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的范圍內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元。

職工醫(yī)保方面，2014年基本醫(yī)療支付上限為20萬(wàn)元。職工大病保險(xiǎn)則由原范圍內(nèi)費(fèi)用30萬(wàn)元基礎(chǔ)上提高到60萬(wàn)元。支付標(biāo)準(zhǔn)為，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以?xún)?nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元(含5000元)以上部分，由職工大病保險(xiǎn)賠付85%；住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用60萬(wàn)元(含60萬(wàn)元)部分，由職工大病保險(xiǎn)賠付90%。

江門(mén)市人社局醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)張小平解釋?zhuān)壳奥毠めt(yī)保個(gè)人繳費(fèi)為繳費(fèi)基數(shù)(2100元以上)的2%，2014年城鄉(xiāng)醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)為70元/每人， 參保人無(wú)需繳納多余的費(fèi)用，即可享受大病保險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)流程也沒(méi)有改變 。

2

大病保險(xiǎn)基金從哪來(lái)？

城鄉(xiāng)醫(yī)保個(gè)人賬戶每人劃入10元，其余資金數(shù)目未定。

根據(jù)方案，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余和當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)中籌集，個(gè)人繳費(fèi)中按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)劃入，其余部分從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余中劃入。職工醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金從職工醫(yī)?；鹗杖牒蛥⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶中籌集。職工大病保險(xiǎn)資金每月從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集、劃入。

江門(mén)市人社局醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)張小平解釋?zhuān)青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金將從個(gè)人繳費(fèi)中按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)劃入，而占基金大部分份額的醫(yī)?；鸩糠郑唧w將劃入多少還未確定。此外，職工大病保險(xiǎn)方面的資金規(guī)模也未確定。

據(jù)了解，目前江門(mén)城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人約有380萬(wàn)人。 資金規(guī)模會(huì)比較龐大，但具體數(shù)目需要等到招標(biāo)保險(xiǎn)公司的時(shí)候確定。 張小平稱(chēng)。

3

商業(yè)保險(xiǎn)以何種角色介入？

江門(mén)市社保局局長(zhǎng)俞雪花：實(shí)為政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的一種。

昨日，江門(mén)市人社局解讀方案稱(chēng)，將通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)流程，選取一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，承辦城鄉(xiāng)和職工大病保險(xiǎn)運(yùn)作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，需要符合3項(xiàng)條件，包括符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)必備條件并在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；最近連續(xù)三年未受到江門(mén)市監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰；具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。

而商業(yè)保險(xiǎn)除了承辦大病保險(xiǎn)之外，還需試點(diǎn)開(kāi)展社區(qū)(家庭)醫(yī)生服務(wù)。根據(jù)方案，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須按江門(mén)市社區(qū)(家庭)醫(yī)生試點(diǎn)工作計(jì)劃，在2014年于蓬江、江海兩區(qū)選擇有條件的5-7個(gè)社區(qū)開(kāi)展社區(qū)(家庭)醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)，2015年總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，并在三區(qū)逐步推廣，2016年將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全市。

對(duì)于商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，江門(mén)市社保局局長(zhǎng)俞雪花認(rèn)為，引入市場(chǎng)機(jī)制，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)管理大病保險(xiǎn)基金，可以有效控制大病保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)， 引入保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)的管理，實(shí)際上是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的一種方式。這也是大勢(shì)所趨，其他地方已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)作這種模式了，之前我們基本醫(yī)?；鸸芾碜龅谋容^好，所以沒(méi)有引入這塊。

此外，俞雪花還表示，保險(xiǎn)公司參與社區(qū)醫(yī)生服務(wù)，是促進(jìn)基層醫(yī)療水平提高的一種嘗試，而從保險(xiǎn)公司的角度，從小病開(kāi)始控制大病發(fā)病率，也可以減少大病保險(xiǎn)的支付，從而做到控制基金風(fēng)險(xiǎn)。

[大聲公]

《江門(mén)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》和《江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)》(征求意見(jiàn)稿)正向社會(huì)公開(kāi)征詢(xún)意見(jiàn)，時(shí)間為20天。如果該方案最終獲通過(guò)，將從2014年1月1日起，試行三年。

公開(kāi)征求意見(jiàn)時(shí)間：2013年9月30日至2013年10月20日

傳真：0750-3351343

電子郵箱：jm 3935232@163.com

來(lái)函請(qǐng)寄：江門(mén)市堤?hào)|路93號(hào)江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局(大病保險(xiǎn)征求意見(jiàn))

郵政編碼：529051